Intervention du Dr BERGER, neurologue à Besançon du 26/04/2014

Intervention du Dr Berger du CHU de Besançon lors de notre assemblée générale du 26/04/2014


Le Dr BERGER vient nous donner les dernières nouvelles au sujet des traitements proposés dans les différentes formes de SEP.

 

TOUJOURS DES RECHERCHES QUI PROGRESSENT…. GARDONS DONC ESPOIR !

 

L’an dernier le Pr RHUMBACH nous avait détaillé les différentes classes de médicaments :

- Les IMMUNOMODULATEURS où l’on retrouve les interférons (avec le bêtaferon AVONEX° et REBIF°) et la COPAXONE°

- Les IMMUNOSUPPRESSEURS avec ELSEP° et TYSABRI°

 

 

Le Dr BERGER REVIENT SUR LES INTERFERONS

Les interférons diminuent le nombre de poussées, stabilisent le handicap et diminuent les nombres d’anomalies sur la substance blanche à l’IRM. Ils sont donc devenus des classiques du traitement … Les dernières nouveautés :

- Pour AVONEX° : le système d’injection a été amélioré

- EXTAVIA° n’est en fait qu’un générique du bêtaféron ; donc même action mais moins cher pour la sécurité sociale.

 

LA NOUVEAUTE ATTENDUE : LES TRAITEMENTS PAR VOIE ORALE !

Le fingolimode (FTY 720) par exemple, dont on attend une efficacité supérieure à celle des interférons (presque multipliée par 2) tant au niveau du nombre des poussées que des résultats IRM.

Ex : pour les interférons on a une moyenne de 30% de poussées en moins, avec fingolimode l’étude montre une diminution de l’ordre de 55%. Ce sont des résultats proches de ceux que l’on retrouvait déjà avec le TYSABRI qui est utilisé en perfusion 1 fois/mois (66%).

Mais avec ce type de molécules, on agit sur les globules blancs et non sur la myéline. Ce qui veut dire que le risque infectieux augmente (puisque les globules blancs sont les défenseurs du corps, s’ils sont diminués, le corps a moins de « soldats de défense »). Et dans les cas de traitement très long, le risque d’évoluer vers un cancer semble augmenter.

Lors des études de différentes nouvelles molécules, on retrouve quelques mélanomes (cancers de la peau qui ont tendance à disséminer) de l’ordre de 3 pour 1000, plus rarement des cancers du pancréas ou du sein, et des infections virales comme varicelle ou herpès mortelles.

ALORS ? Sous couvert de facilité d’admission de traitement (par voie orale = avaler un comprimé au lieu de perfusion ou d’injection) on ne peut pas prendre de risque avec les effets secondaires des traitements. Il y aura certainement des critères d’admission très sévères et une surveillance accrue (qui existe d’ailleurs déjà avec le TYSABRI°) Comme nous l’avons vu, le TYSABRI° présente un avantage en efficacité sur les interférons… mais il présente aussi un sur-risque important au niveau du développement d’infections ou de cancers. Par exemple, le développement d’une LEMP (leucoencéphalopathie multifocale progressive) est de l’ordre de 1 pour 1000 après 24 perfusions. Ces sur-risques n’existaient pas avec les interférons…

Comment utiliser ces traitements ? A qui les donner ? Comment ? Combien de temps ? Une seule molécule à la fois ou plusieurs ? Améliorera-t-on l’efficacité… mais n’augmenterons-nous pas aussi les risques ?

C’est le défi !

On constate que l’on arrive à la fin de ce que l’on peut proposer comme médicaments agissant au niveau des globules blancs. En effet, si on peut encore améliorer leur efficacité… ils seront beaucoup trop dangereux pour être administrés…

IL FAUT DONC CHERCHER AILLEURS… AGIR SUR LA REMYELINISATION ?

Certains médicaments ont donné des espoirs à cet égard ; la copaxone par exemple.

Mais on ne sait pas si ces médicaments « réparent » directement la myéline ou si ils participent à faciliter la réparation de la myéline naturellement par le corps, en diminuant l’inflammation par exemple.

On étudie actuellement le fengolimode ou FTY 720 sur les SEP progressives primaires qui présentent une démyélinisation sans grandes poussées.

 

UNE NOUVELLE PISTE : CELLE DES GREFFES DE CELLULES EMBRYONNAIRES.

On voudrait donc trouver un moyen de refaire de la myéline.

La cellule qui est à l’origine de la myéline est l’oligodendrocyte. Donc on pourrait essayer de favoriser la multiplication de ce type de cellule… Mais le risque, c’est qu’à force d’essayer de multiplier ces cellules, on risque de ne plus en être maître et d’induire des tumeurs…

C’est pourquoi on préfère faire des greffes de cellules. Quelles cellules ?

Vous savez qu’un être humain vient d’une seule cellule qui se divise en plusieurs autres cellules toutes identiques. Après plusieurs divisions, les cellules se spécialisent : certaines sont les futures cellules du cœur, d’autres celles des os, d’autres encore celles du sang etc….

Quand elles vieillissent encore, les cellules se spécialisent de plus en plus jusqu’à arriver à une cellule finie, de la peau par exemple… A ce stade, elles ne peuvent plus revenir en arrière !

Donc les cellules qui nous intéressent ce sont les cellules souches qui donneront les oligodendrocytes.

D’où viennent ces cellules souches ?

- d’embryons ( décédés in utero, ou après un avortement ou en excès après FIV)

- de cellules de crêtes neurales (cellules du cerveau ou de la moelle épinière)                ce qui pose des problèmes d’éthique dans les 2 cas

- de sang de cordon ombilical qui est utilisable et ne pose pas de problème d’éthique.

Dans le corps des adultes il reste encore quelques cellules souches dans la moelle des os (sternum par ex) car il s’agit de cellules qui sont fabriquées tout au long de la vie, leur durée de vie étant courte (les globules blancs par exemple). Là non plus il ne se pose aucun problème d’éthique.

On récupère donc ce type de cellule-souche que l’on réinjecte par perfusion dans le corps humain. L’équipe la plus avancée se trouve à Jérusalem… C’est très cher (25000€) et cela demande plusieurs voyages là-bas. En effet, il faut d’abord rencontrer l’équipe médicale et voir si on est accepté pour la greffe, puis revenir pour le prélèvement effectué sous anesthésie générale ; le laboratoire de l’hôpital nécessite un délai pour la mise en culture des cellules et enfin on peut venir pour être greffé lors d’une hospitalisation (le « tissu » liquide est passé en intraveineux par perfusion et aussi lors d’injection dans le même lieu que les ponctions lombaires). Mais pour quel résultat ? On a pu constater que les cellules ont migré à l’orée du cerveau mais pas encore dans les plaques… Donc pour le moment, c’est un espoir, mais pas d’utilisation courante…

ATTENTION DONC ! Ce sont des méthodes qui suscitent de l’espoir, mais nécessitent un fort encadrement et ne sont pas encore totalement sécurisées. En effet, dans certains endroits on propose ce genre de greffe de cellules pour moins cher, mais il semble que la concentration des cellules administrée soit 3 fois moins concentrée que celle de Jérusalem, ce qui serait trop peu ; et puis il se pose le problème de la sécurité (des greffes de cellules avaient été tentées pour des malades atteint de Parkinson : les cellules injectées ont bouché le système cérébrospinal et ont provoqué un décès par œdème cérébral).

En France il n’y a pas d’équipe qui se soit lancée encore mais on observe et on suit.              Le Dr BERGER a précisé qu’à Besançon par exemple les recherches et moyens sont en route pour pratiquer cette méthode si la technique faisait ses preuves. Mais pour le moment, il a été choisi d’attendre et d’observer.

Il existe des équipes en Europe (Cambridge en Angleterre, Malaga et Séville en Espagne et une en Italie).

RE ATTENTION ! Il ne s’agit pas de dépenser des sommes très importantes pour un résultat plus qu’aléatoire.

QUESTION DU PUBLIC : et la plasmaphérèse ?

Réponse du Dr BERGER : il s’agit d’une technique lourde qui a une action immunitaire générale. L’idée c’est d’ « enlever » les « mauvais » globules blancs… le problème, c’est que ceux-ci sont refabriqués en permanence… Il faut faire 7 plasmaphérèses de suite avec des intervalles d’environ 2-3 jours. Cela induit de la fatigue. Finalement, c’est un peu comme une perfusion d’immunoglobulines (anticorps) ; cela présente la même performance que le traitement par interféron, mais c’est plus compliqué et d’un coût plus élevé.

 

 

ENCORE UN NOUVEL ESSAI THERAPEUTIQUE : L’UTILISATION DE STENT.

Vous savez, ce sont les petits ressorts que l’on place dans les artères coronaires rétrécies par les athéromes (à l’origine des infarctus) pour améliorer l’apport de sang au niveau du cœur.

Lors d’une des dernières conférences mondiales sur la SEP, une équipe italo-américaine a rapporté avoir réalisé des Doppler sur les vaisseaux qui irriguent le cerveau pour observer la circulation sanguine au niveau du cerveau de malades atteints de SEP : dans les formes actives, on a constaté une diminution du calibre des veines jugulaires et une évolution dans le temps avec dépôt de fer : cela pourrait correspondre a une mauvaise circulation cérébrale, avec des globules rouges qui stagneraient dans les vaisseaux (d’où l’augmentation du fer qui entre dans leur composition).

Cette étude nécessite des vérifications. Mais il a été tenté de placer des STENT dans le retour veineux de la circulation cérébrale pour améliorer celle-ci… Prudence… on a relevé 3 morts déjà par attaque cérébrale…

 

 

LA VITAMINE D

L’an dernier, le Pr RHUMBACH nous avait fait part d’études montrant que l’exposition au soleil, surtout jusqu’à l’âge de 25 ans, semblait correspondre à une fréquence moindre de développement de SEP. Inversement, dans les pays où l’exposition solaire est faible la fréquence d’apparition d’une SEP est plus grande. Cette exposition ou non au soleil induit des concentrations de vitamine D dans le sang différentes et l’on a pu constater également que dans les zones où les habitants manquent de vit D, la fréquence d’apparition d’une SEP augmente, et dans les zones où les habitants ont des taux élevés de vit D, cette fréquence diminue.

Il faut reconnaître qu’il y a longtemps, notre peau était « prévue » pour vivre dehors !!! alors que maintenant, on vit beaucoup protégé.

On a déjà observé que l’amélioration du taux de vit D améliore le travail des « bons » globules blancs, ce que l’on constate par une diminution du nombre de cancer du sein, du colon et du rein.

Donc à Besançon, on a pris le parti de demander des dosages de vit D, de traiter systématiquement tous les malades SEP qui présentent un taux trop bas et de vérifier après traitement que le taux est bien remonté, régulièrement (tous les 3-4 mois).                             Ce protocole n’est pas cher, pas nocif et ne présente pas d’effets secondaires !!!

Le bronzage peut difficilement remplacer l’administration de vit D chez le malade SEP car il lui faut éviter la chaleur ! A ce propos le Dr BERGER nous apprend qu’un maillot réfrigérant (type maillot de cycliste qui l’utilise lui au contraire pour s’échauffer…) est en test…

 

QUESTIONS

En sait-on plus sur l’origine de la SEP ? non, car il n’y a pas UNE origine mais DES origines… On parle notamment de terrain génétique, mais il ne s’agit pas d’une maladie génétique.

Peut-on prévoir si la descendance d’un malade présente un risque de SEP ? : non, même s’il y a plus de risque d’avoir une SEP si un parent en a une… Par contre, il est clair que le fait d’avoir un parent SEP n’entre pas dans les critères de diagnostic d’une SEP.

Prendre des neuroleptiques quand on a une SEP est-ce dangereux ? Les neuroleptiques (utilisés dans certaines dépressions, certains troubles du sommeil et même certaines douleurs…) sont plutôt sédatifs. Aussi le risque, avec la SEP, c’est de ralentir encore plus la mobilité du malade. Le médecin fera donc comme toujours avant de mettre en place le traitement une évaluation bénéfice-risque.

Que peut-on proposer aux « vieux malades SEP progressifs » ? Pour eux, les greffes de cellules pourraient présenter un intérêt de même que le fingolimode qui a une action sur les globules blancs mais aussi une action attendue sur la myélinisation…