Minutes du Congrès

Intervention du Pr Rumbach : « Le médicament depuis sa synthèse jusqu’à sa mise sur le marché »

 

Ce sujet lui a été suggéré par les malades eux-mêmes suite à leurs questions répétées :

- pourquoi vous ne me donnez pas tel médicaments ?

- j’ai entendu parler d’un nouveau médicament : où peut-on se le procurer ? quand sera-t-il disponible ? je voudrais participer à un essai thérapeutique ? Pourquoi ne peut-on pas encore l’avoir ?

- la recherche avance trop lentement ?

 

 

Voici le trajet d’un produit « inventé » par un laboratoire.

En fait, imaginons 10 000 produits nouveaux à tester.

Pendant 2 à 5 ans on réalise des tests en labo : sur 10 000 produits, on n’en garde que 5 à 10 !

Les autres ne sont pas intéressants…

Pendant 5 à 7 ans, les produits restants vont être testés sur des animaux : on n’en gardera que 2 à 3… Encore des déceptions !

Pendant 10 à 15 ans les produits restants que l’on peut maintenant appeler médicaments vont être testés sur l’homme… UN SEUL PRODUIT RESTERA !

 

Les tests chez l’homme.

Ils se font en 3 phases :

- PHASE 1 : pour tester la tolérance du produit

Le but est de voir comment le produit est supporté tant au niveau physique (nausées, vomissements, diarrhées, somnolence etc…) qu’au niveau biologique (par des prises de sang)…Cela se fait en général sur des personnes non malades

- PHASE 2 : pour déterminer la relation dose-effet

Ces tests se font sur des groupes différents de malades

- PHASE 3 : pour démontrer l’efficacité du produit aux doses retenues

Une population très précise est alors testée (pour que les comparaisons soient plus justes), dans des conditions d’utilisation bien plus étendues.

 

Alors seulement, le dossier est déposé à l’AFSAPS (agence française du médicament), qui détermine les caractéristiques du médicaments :

- ses indications précises

- les doses à utiliser

- la durée du traitement

- les précautions d’emploi etc….

 

Cela permet au labo de proposer LA NOTICE D’UTILISATION !

 

Le médicament repasse à l’AFSAPS devant la commission de Transparence, pour vérifier qu’il apporte vraiment quelque chose de bon et surtout de mieux que ce qu’on avait déjà ! Après il est déterminé un prix de vente accepté par la SS et un taux de remboursement. Dernier examen de passage : la commission de Publicité !!!

 

Les essais sur l’homme dont on a parlé plus haut vont être suivis par différents organismes :

- Le Comité de Protection des Personnes

- L’AFSAPS

- Les équipes hospitalières spécialisées.

 

LES MALADES DOIVENT TOUJOURS ETRE INFORMES DU FAIT QU’ILS ENTRENT DANS UN PROTOCOLE D’ESSAI. (document écrit et signé)

 

Dans cette surveillance, on regarde si le médicament est bien prescrit, si les indications sont bien respectées, s’il n’apparaît pas d’effets indésirables nouveaux, et on effectue des comparaison avec d’autres substances déjà existantes.

 

VOUS VOYEZ QUE LE CHEMIN EST TRES LONG DE L’INVENTION DE LA MOLECULE A LA SORTIE EN VENTE DU MEDICAMENT !

Mais cela apporte un maximum de garantie sur le produit pour les malades…

 

…et même après la commercialisation, le médicament reste sous surveillance…

 

QUESTIONS DES MALADES SUR LES MEDICAMENTS CONTRE LA SEP

 

- Pourquoi ne me donnez-vous pas telle molécule ?

Il y a un libellé précis pour les indications, et il est obligatoire de le suivre.

Le 1er interféron pour le traitement de la SEP est sorti en 1982, mais iln’a été mis sur le marché que 10 ans plus tard.

Au Début, les nouveaux interférons n’ont pu être prescrits que dans des formes particulières de SEP, et pas pour toutes… Depuis, il y a eu une extension des indications (ex. le betaféron)

 

- Un produit est-il supérieur aux autres ?

Là il faut se demander : que veut dire supériorité ? Le produit efficace

+ diminue le nombre de poussées ?

+ diminue la durée des poussées ?

+ diminue l’invalidité due à la maladie ?

+ améliore l’imagerie IRM ???

Il faut que le malade fasse confiance a son médecin, car les malades n’ont pas les mêmes formes de SEP, n’en sont pas au même stade…

 

- Existe-t-il des échecs dans les essais ?

Oui, on a testé des interférons donnés par voie nasale, ça n’a pas marché.

On peut aussi avoir des effets indésirables trop importants qui empêche l’utilisation d’un produit pourtant efficace…. Etc…

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- Peut-on comparer les essais entre eux ?

Le Pr Rumbach a montré là différents essais réalisés soit en Europe, soit aux USA et au Canada…Les résultats n’étaient pas concordants… Efficaces pour les uns, non significatifs pour les autres…

C’est probablement parce que les populations incluses dans ces essais n’étaient pas les mêmes… Certains médicaments n’agissent que sur certaines formes de SEP. Importance de bien préciser l’échantillonnage des malades soumis à un essai…

- Quels sont les futurs médicaments ?

On va les voir avec le Dr Catherine Lubeski

 

CONCLUSION DU PR RUMBACH : VOUS AVEZ UN ROLE IMPORTANT A JOUER DANS VOTRE MALADIE (ici, ex de personnes SEP qui font des choses hors du commun comme le Tour de France en ULM, ou la montée en vélo du Col du Galibier).

IL FAUT CONTINUER A AVOIR DES ACTIVITES EN DEHORS DE LA MALADIE !

 

Intervention du Pr Catherine Lubeski

Professeur de Neurologie à la Salpétrière à Paris

Les Nouveautes therapeutiques

 

Il y a eu de grands progrès : souvenez-vous il y a 10 ans, le seul traitement proposé était de calmer les poussées avec la cortisone. Maintenant, il y a les immunomodulateurs. Il y a eu un gros essor dans la recherche…

 

Généralités.

La SEP est le 2ème handicap de l’adulte jeune, juste après les accidents de la route…

Il y a 60 000 cas en France, 350 000 en Europe.

Il existe un gradient géographique de répartition : s’il y a des SERP dans le monde entier, il reste évident qu’il y en a 2 à 3 fois plus dans l’hémisphère Nord et par exemple en Europe Norvège, Suède, et Finlande sont plus touchée que Espagne, Italie ou Grèce.

Il n’y a pas d’explication précise, mais on peut penser à des facteurs génétiques ou environnementaux, à des virus qui se développeraient à certains endroits plus qu’à d’autres…

 

La cause… ou les causes…

La maladie est connue depuis 1868 grâce à Charcot. Depuis, on a affiné le diagnostic, la connaissance des symptomes et le traitement. Mais on bataille avec la cause… On pense qu’elle serait plurifactorielle…

 

Tout commencerait par un virus (peut-être pas toujours le même…) contracté dans la petite enfance.

Sur un terrain génétique favorable (c'est-à-dire que certaine personne auraient une prédisposition pour attraper la maladie), se développe alors la SEP : maladie auto-immune du système nerveux central.

Maladie auto-immune : cela veut dire que le système immunitaire de notre corps se trompe, il ne reconnaît plus certaine molécule de notre propre corps… alors il les attaque pour s’en débarrasser, comme il le ferait d’un corps étranger… (ex, quand le microbe du tétanos s’est infiltré dans votre corps, le système immunitaire se met en route pour l’éliminer et vous éviter la mort…). Il existe d’autres maladies auto-immune, exemple la polyarthrite rhumatoïde…

Ici, la molécule qui ne serait plus reconnue serait la protéine qui constitue la gaine de myéline des axones des nerfs. Voici ce que l’on envisage maintenant.

 

Voici comment cela fonctionnerait :

 

Dans la petite enfance, on subit une infection virale.

Un jour, sur un terrain prédisposé, une cellule spécialisée dans la défense de l’organisme, un leucocyte, va se transformer. Il modifie sa surface, et lui, qui normalement, ne sortait jamais des vaisseaux sanguins… v’la-t-y pas qu’il va devenir capable de traverser la barrière qui sépare le sang et le système nerveux (la barrière hématoencéphalique).

Voilà notre leucocyte dit « activé »qui entre dans le système nerveux central : c’est une invasion inflammatoire. Mais en plus il va se multiplier et avec ses nouveaux petits copains, il va libérer des cytokines et favoriser la fabrication d’anticorps… spécialisé dans la destruction de la myéline… Voilà la maladie qui se déclare…

 

C’est intéressant de comprendre ce mécanisme, car cela va nous montrer à quels niveaux on va essayer d’agir…On pourrait par ex essayer de trouver une molécule qui se placerait entre le leucocyte activé et la barrière et qui l’empêcherait de traverser… Ou bien essayer d’empêcher les anticorps de s’attaquer à la myéline… Ou encore essayer de réparer l’axone…

 

Les traitements sont adaptés aux différentes formes de SEP. Il existe 3 formes de SEP :

 

Les formes rémittentes

Elles évoluent par poussées successives, qui ne laissent pas forcément de séquelles.

75% des malades commencent comme ça

 

Les formes secondairement progressives

Ca commence comme la précédente pendant 1 à 15 ans environs… Puis il n’y a plus de poussées, et pourtant l’aggravation est régulière, insidieuse (le plus souvent ce sont des problèmes à la marche)

A l’échelon d’une population de malades, à 10 ans, 50% seront en forme progressive, les 50% resteront en forme rémittente.

 

Les formes progressives d’emblée (c’est la maladie des moins jeunes en général)

Elle apparaît vers 40 ans le plus souvent.. L’atteinte est progressive et régulière, de la marche en général.

 

On ne peut prévoir à l’échelle d’un individu l’évolution de sa maladie.

Il faut savoir qu’il y a une grande variabilité d’un individu à l’autre…

Mais il est bon à savoir que 20 à 30% des patients ont des formes bénignes (peut-être même plus car on commence à se demander si il n’y a pas des formes si légères qu’elles ne sont pas diagnostiquées…)

 

Les traitements à disposition

 

Pour les formes rémittentes actuellement, on a

les immunomodulateurs : betaférons et copaxone

Ils diminuent de 30% la fréquence des poussées. Mais il existe des bons et des mauvais répondeurs à chacun des produits (un bon répondeur peut avoir jusqu’à 90% d’amélioration, un mauvais seulement 10%).

Il semblerait qu’il y ait aussi à moyen terme un retard sur l’apparition du handicap.

 

Les traitements de demain…

- on pourrait essayer de bloquer l’entrée du lymphocyte dans le SNC

- on voudrait rendre les immunomodulateurs plus spécifiques (- d’effets secondaires)

- on pourrait essayer de favoriser la réparation de la gaine

- ou de protéger l’axone lui-même

 

1. bloquer l’entrée des lymphocytes dans le SNC

C’est ce que fait le TYSABRI° (Antagrène)

C’est un système très séduisant, et les 1ers résultats de phase 3 étaient très intéressants : réduction de 68% de la fréquence des poussées, de 90% des lésions IRM.

Mais brusquement, des effets secondaires ont apparu (leucoencéphalopathie virale mortelle dans un cas). L’essai a été arrêté.

On va peut-être essayer de le reprendre avec des modalités différentes.

2. bloquer des récepteurs situés à la surface des lymphocytes afin de coincer celui-ci dans les organes lymphoïdes. L’essai est en phase 2 et les résultats semblent prometteurs.

3. utiliser un immunosuppresseur : le tériflunomide. La phase 3 commence

4. utiliser un produit qui sert dans d’autres pathologie et qui diminue les lymphocytes activés. Cela semble efficace dans certaines formes de SEP.

5. fabriquer un interféron par voie orale. Il est d’origine ovine. La phase 2 est prévue.

 

Il existe plus de 40 essais thérapeutiques actuellement… VOUS VOYEZ QUE CA BOUGE !

 

Il existe encore d’autres pistes :

- réparer la gaine de myéline par greffe de cellules souches (qui existe dans le cerveau). Elle sont prélevées, cultivées, puis réinjectées par voie IV ou intracérébrale. Les essais sont réalisés actuellement chez la souris et il semble qu’il y ait une amélioration du handicap neurologique… La recherche est très active, mais aucun essai chez l’homme encore.

- Les neuroprotecteurs : ce sont des produits qui protègent le neurone. Ce projet intéresse toutes les maladies dégénératives… comme Alzheimer ou Parkinson. Cela intéresse donc beaucoup de monde…

Quand le neurone est mal protégé, des ions (calcium et sodium) pénètrent en lui et il meurt… On connaît des médicaments capables de bloquer la pénétration de ces ions.

Avec ces produits, le score clinique s’améliore… (essais en Angleterre à Londre)

 

IL Y A DONC DES AVANCEES CERTAINES SUR LA COMPREHENSION DE LA MALADIE, L’IMAGERIE, LA REPARATION DE LA GAINE.

DE NOMBREUX ESSAIS SONT EN COURS. LA RECHERCHE EST DYNAMIQUE,

INTERNATIONALE ET COLLABORATIVE !

LES ATELIERS

 

La fatigue intellectuelle.

 

« Contrairement aux piles Wonder, le cerveau ne s’use que si on ne s’en sert pas ! »

Il faut entretenir une activité intellectuelle sinon le cerveau diminue plus en taille qu’il ne le fait chez les non SEP (0,3% par an....). Donc, la concentration est atteinte plus tôt chez les SEP, sauf s’il fait des efforts d’attention.

Mais le vieillissement est inégal selon les individus, et les fonctions atteintes ne sont pas forcément les mêmes (mémoire, attention…)

La mémoire est fonction directe de l’attention. Elle renforcée ou maintenue par un bon entraînement, souvent par apprentissage de listes !

Il est important de favoriser un bon sommeil : cela consolide la mémoire.

 

La douleur.

 

Les malades présents ont poussé un véritable cri de révolte : trop souvent leurs souffrances ne sont pas entendues par leurs médecins.

Il leur a été confirmé qu’ils ont le droit de dire qu’ils ont mal, et qu’ils doivent être écoutés.

Voici ce qu’il est important de savoir :

- il faut pouvoir décrire ses douleurs à son médecin :

o qualifier ses douleurs (ça brûle, ça pique, ça gratte…..)

o quantifier ses douleurs (fort, très fort, insupportable…)

o où on a mal

o quand et dans quelles circonstances (lors d’un mouvement, dans le bruit, quand il fait chaud ou froid etc…)

o qu’est-ce qui calme cette douleur (le froid, le calme…)

Tout cela, ça aide le médecin dans sa prescription, et ça l’aidera ensuite pour réévaluer le traitement.

- ne pas accepter qu’on vous dise que les douleurs sont psychologiques… Demander alors qu’on vous le prouve ! Par contre toute personne, même non SEP peut avoir une dimension psychologique dans sa douleur… En effet, les douleur chroniques sont très pénibles à supporter, et quand on a mal longtemps, on a la sensation que la douleur augmente, et on a réellement plus mal parce qu’on ne supporte plus la douleur… C’est ça la dimension psy de la douleur…

- il faut absolument accepter d’essayer les traitements qu’on vous propose. Si il ne vous convient pas, vous pourrez l’arrêter… En effet, dans la SEP, il n’y a pas de traitement qui marche à tous les coups… Alors il faut les tester, même

+ les morphiniques (n’ayez pas peur, si ce traitement marche pour vous, il n’y aura alors aucun risque d’accoutumance, et s’il ne marche pas, alors vous pourrez l’arrêter sans problème),

+ les antidépresseurs, les antiépileptiques, les anesthésiques…

+ les méthodes de relaxation, ou physiques, et aussi l’acupuncture…

Par contre, attention à tous les traitements hyper chers proposés dans des arrières cours…

Les miracles sont gratuits…

 

Crampes et SEP : elles sont très fréquemment décrites. On peut utiliser des myorelaxants, mais aussi des benzodiazépines, ou des antidépressseurs, des bains d’eau froide et même du Lioresal° en pompe dans le LCR dans les cas très graves de spasticité.

 

La migraine et la SEP ? les migraines se traitent de la même façon qu’on soit SEP ou pas.

 

L’interféron bien supporté au début peut donner des douleurs intenses au bout d’un moment.

Les effets secondaires peuvent apparaître n’importe quand.

 

L’accompagnement psychologique du malade SEP, voire de sa famille, peut être intéressant, comme dans toute maladie chronique. Mais il ne faut pas psychiatriser la maladie !

 

Anesthésie et SEP ? Il peut y avoir effectivement des poussées après, mais moins qu’après un accouchement.

 

Problèmes urinaires et sexologie

 

Les malades ont souligné les problèmes d’affections urinaires à répétition, pas toujours faciles à détecter. Elles sont dues à la mauvaise vidange vésicale et à l’inflammation de la vessie. Il y a danger d’atteinte du rein, aussi il faut toujours traiter même une affection bénigne.

On peut prendre en charge plus tôt des problèmes urogénitaux (par auto sondage par ex, il existe des mini sondes)… Par contre l’auto sondage est difficile quand les doigts sont moins sensibles… et cela implique trop souvent le conjoint dans les soins. Ne pas hésiter à demander l’aide de professionnels.

 

Petits trucs pour faciliter l’évacuation urinaire :

- la relaxation et la rééducation du périnée aident

- uriner assis diminue la spasticité

- tapoter la région suspubienne peut déclencher la miction

- faire couler de l’eau aussi…

 

En ce qui concerne les rapports sexuels, il est important de beaucoup communiquer….

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TABLE RONDE

 

Effets de la température sur la SEP

- montée de la température interne : il faut la chercher quand il y a aggravation… En rechercher la cause… et la faire baisser… Si c’était la cause de la poussée, l’état s’améliore tout de suite.

- Température externe : les SEP n’aiment pas la chaleur en général…

 

Les bains glacés sont-ils bénéfiques ? souvent ça améliore, mais attention à l’engourdissement…

 

Le vaccin de l’hépatite B ? Clairement, lors de la Conférence de consensus international de thessalonique il a été dit qu’il n’existe pas de relation entre vaccination contre l’hépatite B et la SEP. Il est donc recommandé de vacciner les enfants jeunes et même ceux qui ont une profession à risque. Idem avec les autres vaccinations (grippe, tétanos…)

 

Les organes vitaux peuvent-ils être touchés par la SEP ? Non, car c’est une maladie du SNC.

Mais il peut y avoir une répercussion sur d’autres organes (la vessie, et puis les problèmes infectieux présentent un risque de septicémie, d’endocardite…)

 

La fatigue physique et la SEP. Il este vrai que lors d’une activité physique ou psychique la température s’élève. MAIS, chaque personne connaît ses symptômes et doit pouvoir trouver un équilibre entre le bien-être apporté par une activité et la fatigue qui suit (c’est d’ailleurs la même chose pour tout le monde…)

 

Grossesse et SEP. Clairement on peut être enceinte quand on est SEP. D’ailleurs on s’améliore le temps de la grossesse en général. Par contre il y a dans les 3 mois qui suivent l’accouchement on a plus de risque d’avoir des poussées ; on propose des protocoles de traitement pour cette phase.

 

La SEP est-elle une maladie génétique ? Non, ce n’est pas une maladie génétique ; on ne transmet pas la maladie à son enfant. Quand on est SEP l’enfant à un risque potentiel légèrement plus important, mais qui reste faible de déclencher la maladie. C’est probablement dû au terain génétique dont on a parlé plus tôt.

(les vrais jumeaux n’ont la même maladie que dans 25% des cas alors qu’ils ont exactement les mêmes gênes…)

 

Le cannabis est-il une nouvelle thérapeutique pour la SEP ? Résultats repoussés comme inefficaces.

 

Peut-on passer d’un interférons à la copaxone (et inversement) et pourquoi ?

Oui, on peut passer de l’un à l’autre, sans problème, avec une semaine de décalage.

Dans 2 cas : - soit à cause d’une intolérance à l’un des 2 produits

o - soit à cause d’une efficacité non satisfaisante (il y a de bons et de mauvais répondeurs à chacun des produits…)

 

Régime Kouchemine ( ? je ne sais pas comment ça s’écrit…) Efficacité non démontrée…mais des diabètes déclarés car beaucoup de glucides…

 

Efficacité des champs magnétiques ? Ca coûte cher, mais ce n’est pas vérifié….

CE QUI EST VRAI EST AISEMENT VERIFIABLE PAR TOUS !

 

Quel avenir prédire à un jeune SEP ? C’est tout le problème de l’annonce du diagnostic…

Expliquer la charge de la maladie, mais aussi les traitements. Insister sur le fait qu’il n’y a pas que la maladie dans la vie ; aussi il faut garder une vie la plus normale possible, activités intellectuelles et sportives…

 

Utilisation de l’interféron ? C’est un traitement immunomodulateur dont le but est de limiter le handicap. Le traitement doit donc être pris longtemps… tant qu’il est toléré et si le bénéfice continue…

 

Quid des formes progressives ? Dans la forme progressive, comme il n’y a pas d’inflammation, les médicaments anti inflammatoires ne marchent pas. La myéline n’arrive pas à se reconstituer. Jusqu’à maintenant on n’avait pas beaucoup de traitement… Aujourd’hui, on se concentre sur les neuroprotecteurs qui sont à l’essai…

 

Peut-on prévoir une poussée ? Non, sauf par une prise de sang régulière (l’interféron gamma du sang augmente 4 semaine avant la poussée) ou par IRM répétée (image modifiée 4 semaines avant aussi). Il y a souvent une fatigue avant… mais elle correspond souvent au début de la poussée.

 

Problème d’un traitement hormonal pour une FIV avec un traitement SEP ? Une étude débute, pour le moment on ne sait pas.

 

Y a-t-il une prise de poids avec un traitement immunomodulateur ? Non, ou peu importante…