Si vous souhaitez nous demander une aide financière conforme aux buts de notre association, merci de remplir le formulaire et de nous l'envoyer avec les éléments demandés ci-dessous. Nous vous répondrons. Vous pouvez aussi nous téléphoner au 03 84 45 03 14 et nous prendrons contact avec vous ou vous enverrons le dossier nécessaire.


Eléments demandés à joindre au formulaire:

  1. copie de l'avis d'imposition
  2. devis (si la demande concerne un agencement ou un équipement) ou montant de l'aide souhaitée (avec justificatifs)
  3. montant pris en charge (sécurité sociale, mutuelle, CCAS, etc...)
  4. caisse d'assurance maladie
  5. N° de sécurité sociale
  6. mutelle
  7. N° d'adhérent mutuelle
Joindre éventuellement les documents nécessaires :